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Tratamentos para enxaqueca crônica: o que a ciência mostra sobre neuromodulação

Por que este texto começa pelo dia seguinte

Quase toda a literatura sobre enxaqueca descreve a crise. Poucos textos descrevem o dia seguinte, que é exatamente quando a maioria das pessoas volta a trabalhar fingindo que está tudo resolvido.

Esse período tem nome: pósdromo. Dependendo do estudo, entre 68% e 80% das pessoas relatam sintomas depois que a dor passa. Num estudo com diário eletrônico, a duração média foi de cerca de 25 horas, e os sintomas mais frequentes foram cansaço (71,8%), dor de cabeça residual (33,1%), dificuldade de concentração (11,7%) e uma sensação que os próprios pacientes descrevem como ressaca (10,7%). Em 88% dos casos tudo se resolve em até 24 horas. Em 12%, passa disso.

Começo por aqui por um motivo prático. Quem conta apenas os dias de dor subestima o próprio prejuízo. Uma crise de doze horas costuma custar dois dias de vida útil, e essa diferença muda a conversa sobre tratar ou não tratar.

Enxaqueca não é uma dor de cabeça forte

Essa é a confusão mais cara que existe sobre o tema, e ela atrasa tratamento por anos.

Enxaqueca é uma doença neurológica, com base genética, que se manifesta em crises. A dor é o sintoma mais visível, não a doença inteira. A crise costuma ter até quatro fases, e nem todas aparecem em todas as pessoas:

Fase premonitória (pródromo). Horas a até dois dias antes da dor. Bocejo repetido, alteração de humor, retenção de líquido, rigidez no pescoço, desejo por alimentos específicos, dificuldade de concentração.
Aura. Presente em cerca de um terço das pessoas. Sintomas neurológicos reversíveis, mais comumente visuais, com instalação gradual.
Cefaleia. Dor tipicamente pulsátil, muitas vezes de um lado só, agravada por esforço, acompanhada de náusea, incômodo com luz e com barulho.
Pósdromo. O que foi descrito acima.

No Brasil, um levantamento da Sociedade Brasileira de Cefaleia com cerca de quatro mil pessoas encontrou prevalência de 15,2% na população geral e de 20% entre as mulheres. A Organização Mundial da Saúde classifica a enxaqueca entre as doenças mais incapacitantes que existem, e a comparação não é retórica: ela é medida em anos vividos com incapacidade.

A enxaqueca é uma das formas mais frequentes de dor crônica, e o raciocínio de tratamento se apoia nos mesmos princípios: entender o mecanismo antes de buscar alívio pontual.

Se a sua dor de cabeça se repete toda semana mas você ainda não sabe de que tipo ela é, este texto sobre cefaleia frequente ajuda a organizar a investigação.

O que acontece no cérebro durante a crise

O modelo que hoje explica melhor os achados clínicos é o do sistema trigeminovascular.

Terminações do nervo trigêmeo inervam os vasos e as meninges. Quando essas fibras são ativadas, liberam localmente substâncias inflamatórias e vasoativas, entre elas o CGRP (peptídeo relacionado ao gene da calcitonina). O resultado é inflamação neurogênica e sensibilização das próprias fibras, o que se chama de sensibilização periférica.

Se essa ativação se repete, o processo sobe um andar. Os neurônios seguintes, no núcleo trigeminal caudal, ficam sensibilizados. Como a informação vinda das meninges e a informação vinda da pele ao redor do olho chegam aos mesmos neurônios, aparece a alodínia: dor provocada por estímulo que não deveria doer. É o momento em que amarrar o cabelo, usar óculos ou encostar o rosto no travesseiro incomoda. Depois disso, estruturas mais altas também se sensibilizam, e a alodínia deixa de ser local e passa a aparecer fora da cabeça.

Esse encadeamento tem duas consequências clínicas que valem mais do que toda a teoria:

A alodínia é um marcador de sensibilização central, e não um detalhe. Na enxaqueca crônica, ela pode estar presente inclusive entre as crises.
Uma vez instalada a sensibilização central, o medicamento da crise perde eficácia. É a explicação fisiológica para algo que quase toda pessoa com enxaqueca já percebeu sozinha: o mesmo comprimido funciona se tomado cedo e não funciona se tomado tarde. Não é questão de tolerância nem de força de vontade.

Por que algumas enxaquecas cronificam

A enxaqueca crônica é definida por dor de cabeça em 15 dias ou mais por mês, por mais de três meses, sendo pelo menos 8 desses dias com características de enxaqueca. A passagem de episódica para crônica não é aleatória, e dois fatores explicam boa parte dela.

O primeiro é a própria sensibilização repetida, descrita acima. Crise tratada tarde e mal alimenta o processo que gera a próxima.

O segundo é a dor de cabeça por uso excessivo de medicação, e ela é subdiagnosticada. Os critérios são objetivos: uso de analgésicos simples em 15 dias ou mais por mês, ou de triptanos, opioides e associações em 10 dias ou mais por mês, por mais de três meses. A pessoa entra num ciclo em que o próprio remédio que alivia a crise sustenta a doença. Sair disso exige plano, não repreensão, e frequentemente exige um tratamento preventivo funcionando antes de retirar o analgésico.

A conexão com o pescoço, que quase sempre é tratada como coincidência

Este ponto costuma ser o mais negligenciado da consulta, e é o que abre caminho para a neuromodulação.

Dor cervical não é um acompanhante ocasional da enxaqueca. Numa revisão sistemática com metanálise, a frequência de dor no pescoço em pessoas com enxaqueca foi de 77%, contra 23% em pessoas sem dor de cabeça. Na população geral, a prevalência gira em torno de 3,5%. Entre pessoas com enxaqueca crônica, sobe para 87%.

A explicação anatômica é o complexo trigeminocervical. As fibras que vêm dos três primeiros segmentos do pescoço e as fibras do nervo trigêmeo chegam aos mesmos neurônios no tronco cerebral. Do ponto de vista do sistema nervoso central, informação vinda do pescoço e informação vinda da cabeça chegam misturadas no mesmo endereço.

Daí decorrem dois fatos que interessam ao tratamento:

Estímulo doloroso persistente vindo da musculatura do pescoço e do crânio alimenta a sensibilização do mesmo circuito que produz a crise. Pontos-gatilho nessa musculatura têm padrão de dor referida que reproduz regiões classicamente doloridas na enxaqueca, incluindo a região ao redor do olho.
Se a entrada periférica alimenta o circuito, reduzir essa entrada é um alvo de tratamento legítimo, e não uma abordagem paralela ou alternativa.

É exatamente esse o raciocínio por trás da neuromodulação.

Neuromodulação com procaína: o que ela busca alcançar

Neuromodulação é o conjunto de técnicas que atuam sobre o sistema nervoso para modular a forma como o sinal de dor é gerado, transmitido e interpretado, sem depender de um medicamento circulando pelo corpo o tempo todo. Se você ainda não conhece o conceito, esta página explica a neuromodulação em detalhe.

A neuromodulação que aplico no consultório usa a procaína, um anestésico local em baixa concentração, aplicada em pontos-gatilho e em campos de interferência: regiões onde o sistema nervoso mantém um padrão de dor ativo, mesmo sem lesão presente naquele momento. Além do efeito anestésico local, a procaína tem ação anti-inflamatória, estabilizadora de membrana e sobre o sistema nervoso autônomo, descrita numa linha de uso clínico que já passa de um século.

O raciocínio é o mesmo explicado acima: se a musculatura do pescoço e do crânio alimenta a sensibilização do circuito que produz a crise, reduzir essa entrada dolorosa é um caminho de tratamento legítimo. O objetivo é agir na origem do que sustenta a dor, e não apenas conter a crise depois que ela já se instalou.

É isso que a técnica busca alcançar, na prática:

Redução do estímulo doloroso que alimenta o circuito da crise, tratando diretamente os pontos-gatilho e campos de interferência identificados no exame.
Espaçamento e redução de intensidade das crises ao longo do acompanhamento, medidos pelo mesmo diário de dor usado na avaliação inicial.
Menor dependência de analgésico durante a crise, à medida que a frequência das crises diminui.

Estudos com o mesmo princípio, aplicação de anestésico local nos pontos que alimentam o circuito de dor, mostram esse tipo de resultado de forma consistente: um estudo randomizado e controlado por placebo em enxaqueca crônica encontrou redução significativa do número de dias de dor de cabeça e de dias de enxaqueca ao longo de doze semanas de aplicações regulares, com boa tolerância. Em pontos-gatilho especificamente, uma série de 52 pacientes com enxaqueca crônica registrou redução de frequência em cerca de 60% dos casos.

A resposta varia de pessoa para pessoa, e por isso cada caso é avaliado individualmente, com acompanhamento objetivo, antes de qualquer indicação. Não é promessa de cura nem de resultado igual para todos: é um recurso real, dentro de um plano de cuidado mais amplo.

Como isso se traduz numa consulta

Uma coisa é o mecanismo, outra é a condução do caso. O que faço, na prática:

Primeiro, caracterizar. Padrão da dor, frequência mensal, duração, sintomas associados, presença e momento da alodínia, sintomas premonitórios e pósdromo, e a contagem honesta de quantos dias por mês há uso de analgésico. Um diário de duas a quatro semanas vale mais que qualquer exame nesse momento. Exame de imagem só entra quando há indicação clínica, e a maioria dos casos não tem.

Segundo, definir o que está faltando. Muitas pessoas com crises frequentes nunca tiveram um tratamento preventivo adequado, ou tiveram um preventivo em dose insuficiente e por tempo insuficiente para se poder dizer que falhou. Neuromodulação não é substituta de preventivo bem indicado.

Terceiro, examinar o pescoço de verdade. Palpação da musculatura do pescoço e do crânio, procura de pontos-gatilho ativos e verificação de reprodução do padrão de dor referida. É esse achado, e não o diagnóstico de enxaqueca por si só, que indica se a aplicação de procaína faz sentido naquele caso.

Quarto, medir. Dias de dor de cabeça por mês, dias com uso de medicação de resgate e impacto na rotina, comparados antes e depois. Redução de pelo menos metade dos dias é o desfecho usado nos estudos, e é um parâmetro razoável para decidir se vale continuar. Sem essa medição, a avaliação vira impressão.

O procedimento em si é minimamente invasivo: agulhas finas, anestésico em baixa concentração, aplicação em consultório. O número de sessões e os pontos são definidos caso a caso. Costuma ser bem tolerado, e o desconforto varia de pessoa para pessoa.

O que a neuromodulação não faz

Por respeito a quem lê, esta seção existe:

Não cura enxaqueca. A enxaqueca é uma condição crônica de base genética. O objetivo realista é reduzir frequência, intensidade e impacto, não eliminar a doença.
Não substitui tratamento preventivo quando ele está indicado, nem o tratamento adequado da crise.
Não substitui investigação quando há sinal de alerta ou mudança de padrão.
Não dispensa a avaliação de outras causas, incluindo a dor de cabeça por uso excessivo de medicação, que precisa ser identificada e tratada em primeiro lugar. Nenhum procedimento funciona bem contra um ciclo de rebote ativo.

Sinais de alerta, que valem para qualquer dor de cabeça

Procurar atendimento imediato quando houver:

Dor súbita e de intensidade máxima, descrita como a pior da vida
Dor com febre alta e rigidez de nuca
Dor com alteração de visão, fala, força ou equilíbrio
Primeira crise de dor de cabeça significativa após os 50 anos
Dor após trauma na cabeça
Mudança completa e persistente do padrão habitual da dor

São exceções, mas não esperam consulta agendada.

Perguntas frequentes

Enxaqueca crônica tem cura?
Não. A enxaqueca é uma condição crônica de base genética, e nenhum tratamento hoje disponível a elimina. O que existe, e é bastante, são recursos que reduzem frequência, intensidade e impacto das crises. Quem promete cura está prometendo o que não pode entregar.

Quais são os tratamentos para enxaqueca crônica?
O cuidado costuma combinar mais de uma frente ao mesmo tempo: um tratamento preventivo adequado, quando indicado, controle do uso de analgésico para evitar o ciclo de rebote, e identificação dos fatores que alimentam a sensibilização do sistema nervoso, como pontos-gatilho na musculatura do pescoço e do crânio. A neuromodulação com procaína atua exatamente nesse último ponto, reduzindo na origem o estímulo que sustenta a crise. A combinação certa é definida em avaliação individual.

Neuromodulação com procaína funciona para enxaqueca?
O objetivo é reduzir, na origem, o estímulo que alimenta a crise, o que se traduz, para boa parte dos pacientes, em crises mais espaçadas, menos intensas e com menor necessidade de analgésico ao longo do acompanhamento. Estudos com o mesmo princípio mostram esse tipo de resultado de forma consistente. A resposta varia de pessoa para pessoa e é avaliada individualmente, sem promessa de resultado igual para todos.

Quantos dias por mês de dor já é enxaqueca crônica?
Quinze dias ou mais de dor de cabeça por mês, por mais de três meses, sendo pelo menos oito desses dias com características de enxaqueca. Mas não é preciso chegar nesse número para procurar ajuda: crises que já atrapalham a rotina merecem avaliação.

Tomar analgésico pode estar piorando minha enxaqueca?
Pode. Uso de analgésico simples em 15 dias ou mais por mês, ou de triptanos e associações em 10 dias ou mais por mês, por mais de três meses, caracteriza dor de cabeça por uso excessivo de medicação. É um ciclo conhecido e tem tratamento, mas precisa ser conduzido com orientação, não por interrupção abrupta.

A neuromodulação dói?
São agulhas finas e anestésico em baixa concentração, e costuma ser bem tolerada. O desconforto varia de pessoa para pessoa e é conversado abertamente durante o procedimento.

Preciso parar meu tratamento atual para fazer neuromodulação?
Não. A neuromodulação é considerada como um recurso dentro de um plano mais amplo, não como substituição automática do que já está funcionando. Qualquer mudança de medicação é decidida em consulta.

Referências

Giffin NJ et al. The migraine postdrome: an electronic diary study. Neurology.
Sociedade Brasileira de Cefaleia. Estudo de prevalência de enxaqueca no Brasil.
Iyengar S et al. CGRP and the trigeminal system in migraine. Headache, 2019
Cutaneous allodynia in migraine: a narrative review
Prevalence of neck pain in migraine: a systematic review and meta-analysis. Cephalalgia
Prevalence of trigeminocervical convergence mechanisms in episodic and chronic migraine
Chowdhury D et al. Greater occipital nerve blockade for the preventive treatment of chronic migraine. Cephalalgia, 2023
Karadas O et al. Lidocaine injection of pericranial myofascial trigger points. J Headache Pain, 2013
Robbins MS et al. Trigger point injections for headache disorders. Headache, 2014
Do TP et al. Myofascial trigger points in migraine and tension-type headache. J Headache Pain, 2018
Intravenous procaine therapy: a systematic review

Se as crises já organizam a sua rotina, elas merecem mais que a próxima cartela de analgésico. Agende uma avaliação pelo WhatsApp: (64) 99932-0423. Atendimento presencial em Itumbiara (GO) e teleconsulta para toda a região.

Dra. Danielle Tariana, Médica, CRM-GO 40505. Dedicada ao cuidado de pessoas que convivem com dor crônica, em Itumbiara (GO) e região, presencial e por teleconsulta. Este conteúdo é educativo e não substitui consulta médica.